1

PCOS – ZESPÓŁ POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW

POLICYSTYCZNE JAJNIKI – CO TO?

PCOS (Polycystic Ovary Syndrom) – nie do końca poznano jego przyczynę, ale zauważono współistnienie pewnych objawów

  • hiperandrogenizm: trądzik, nadmierne owłosienie czyli hirsutyzm, dodatkowo nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych.
    • nieprawidłowe wartości wyników LH i FSH (na początku cyklu) LH>FSH
    • stały niski poziom estradiolu
    • obniżony poziom progesteronu
    • wysokie AMH
  • brak regularnego miesiączkowania
  • cykle bezowulacyjne
  • zaburzenia metaboliczne – nieprawidłowy wynik OGTT (doustny test obciążenia glukozą), czy zespół metaboliczny czyli współistnienie zaburzeń gospodarki węglowodanowej, otyłości, zaburzeń lipidowych i nadciśnienie tętnicze)
  • obecność w badaniu USG policystycznych jajników – w obrazie uwidacznia się 12 lub więcej pęcherzyków o wymiarze 2 do 9 mm w każdym jajniku, a objętość objętości jajnika przekracza 10ml.

Konieczne jest różnicowanie objawów z zaburzeniami pracy gruczołów: tarczowego, nadnerczowego oraz gruczolaków jajników, przydatna się tu okazuje diagnostyka USG, stąd konieczne jest wykonanie badań orazowych oraz labolatoryjnych – Testu Wydolności Jajnika

ZESPÓŁ POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW I HIPERANDROGENIZM

Hiperandrogenizm powoduje zaburzenia menstruacyjne, utrudnia zajście w ciążę, powoduje powstawanie zmian trądzikowych,  zaburzenia metaboliczne i masy ciała, nadmierne owłosienie. Leczenie błędnie polega na podawaniu doustnych leków antykoncepcyjnych. Dostarczając hormony żeńskie wymusza się regulację miesiączek, zmniejszenie owłosienia czy poprawę wyglądu skóry, poprzez regulację hormonalną organizmu.  Jednak nie leczy przyczyny, a jedynie powoduje uśpienie problemu, dając poczucie panowania nad nim.

POLICYSTYCZNE JAJNIKI – OBJAWY

U kobiet z zespołem policystycznych jajników zwykle mamy do czynienia  z wysokim AMH, wysokim LH w stosunku do FSH  oraz niskim stałym poziomem estradiolu, co skutkuje brakiem dojrzewania pęcherzyków Graffa, a tym samym, brakiem owulacji. Komórki dochodzą do pewnego stadium dojrzałości i dojrzewanie zatrzymuje się, a w kolejnym cyklu sytuacja się powtarza, skótkiem czego, jajnik zaczyna pęcznieć od wielu niedojrzałych pęcherzyków, tworząc jajnik wielopęcherzykowy – koralikowy, pełen niedojrzałych komórek. W przypadku kobiet z PCOS mówimy o niepłodności związanej z brakiem jajeczkowania, czyli brakiem owulacji.

Ryc 3 Jajnik
Po lewej stronie prawidłowo dojrzewający pojedynczy pęcherzyk Graffa zakończony owulacją,
Po prawej stronie jajnik wielopęcherzykowy z wieloma komórkami o różnym stadium dojrzałości, brak owulacji, tworzący chararakterystyczne „koraliki”.

AdobeStock

Ze względu na zaburzenia gospodarki metabolicznej będące ważnym elementem PCOS, istnym elementem jest redukcja masy ciała i uregulowanie poziomu glukozy we krwi, co ogólnie poprawia wyniki. Przydanta okazuje się tutaj metmorfina, która obniżając poziom cukru, przyczynia się do regulowania gospodarki węglowodaneowej, a w połączniu z ruchem i dietą do znaczej redukcji masy ciała i zespołołu metabolicznego, co czasem bez wsparcia farmokologicznego okazuje się nieskuteczną formą terapii.

 

nagłówek: AdobeStock



TWJ – TEST WYDOLNOŚCI JAJNIKA. PROCEDURA DIAGNOSTYKI NIEPŁODNOŚCI CZYNNOŚCIOWEJ

TEST WYDOLNOŚCI JAJNIKA

Jest to badanie majce określić funkcje przysadkowo – jajnikową. Należy go wykonać w trakcie jednego cyklu miesięcznego, podczas którego nie przyjmuje się żadnych leków hormonalnych, lub oddziałujących na układ hormonalny.

Polega na pobraniu badań hormonalnych.

1-3 dzień cyklu

  • FSH,
  • estradiol (E2),
  • testosteron,
  • SHBG,
  • LH

9-11 dzień cyklu

  • AMH (rezerwa jajnikowa),
  • FSH,
  • estradiol (E2),
  • prolaktyny (PRL),
  • TSH,
  • FT4,
  • ANTY-TPO,
  • ANTY-TG

Ze względu na zmiany poziomu hormonów FSH i estradiolu w czasie cyklu miesiączkowego , ważne jest aby oznaczać poziom tych hormonów w 1- 3 i 9-11 dniu cyklu. Badanie wykonywane jest na początku cyklu jako wartość wyjściowa. Istotny jest stosunek LH do FSH na początku cyklu.

Estradiol powinien wykazywać niskie wartości i w ciągu kolejnych dni stopniowo wzrastać, by maksymalne wartości osiągnąć przed owulacją, a następnie zacząć opadać.

LH na początku cyklu powinno być niskie, w dniu owulacji powinno wykonać pik, by ustabilizować się na niskim poziomie

Z kolei FSH na początku cyklu powinno być nieco wyższe, a następnie stopniowo spadać i tylko nieznacznie wzrosnąć w dniu owulacji.

W prawidłowym cyklu miesiączkowym FSH na początku cyklu powinno być wyższe niż LH, stosunek odwrotny, zwłaszcza przy podwyższonej wartości AMH, może świadczyć o zaburzeniach typu PCOS.

TEST WYDOLNOŚCI JAJNIKA – USG

Ważnym elementem testu wydolności jajnika jest wykonanie badania USG w 21-26 (w zasadzie do miesiączki) dniu cyklu,  W tym okresie pacjentka zwykle jest już po owulacji można określić, czy owulacja miała miejsce, nie ma czegoś takiego jak owulacja bez pęknięcia pęcherzyka, gdyż owulacją jest uwolnienie komórki jajowej z pęcherzyka. Widać torbiele po nieudanej owulacji oraz w zatoce Duglasa widoczny jest płyn. Ocenia się grubość endometrium oraz jajniki. W razie podejrzenia nieprawidłowości budowy (polipy, mięśniaki, poszerzenia jajowodu – worczak jajowodu) pacjentka może być poproszona o powtórzenie badania na początku cyklu w celu weryfikacji diagnozy, gdyż często po miesiączce „anomalie” mogą się zmniejszyć, zniknąć, lub ukazać wyraźnie.

Można wykonać go w cyklu poprzedzającycm badania hormonów.

prawidłowy cykl miesiączkowy

Ryc. 1 Prawidłowy cykl miesiączkowy

Lekarz podczas wizyty dokonuje analizy wyników badań, korelacji i stawia ostateczna diagnozę oraz przedstawia możliwe metody leczenia, pacjent podejmuje decyzję, którą opcję wybiera.

CYKL MIESIĄCZKOWY, A NIEPŁODNOŚĆ

Cykl miesiączkowy podzielony jest na fazę folikularną – od 1 d.c. do owulacji, oraz lutealną od owulacji do krwawienia miesięcznego. W 28 dniowym cyklu miesiączkowym faza folikularna trwa 13 dni, następnie następuje owulacja i 14 dni fazy lutealnej.

Jednak w 2019 roku w magazynie ‘nature’ opublikowano badanie, w którym przeanalizowano ponad 600 000 cykli miesięcznych 124 648 kobiet ze Szwecji, Wielkiej Brytanii i USA korzystających z aplikacji w telefonie monitorujących owulację. Aplikacja miała na celu ułatwienie zajścia w ciążę. Monitorowała m.in. temperaturę ciała, która pozwala określić moment owulacji. Okazało się, że w cyklach 28 dniowych a długości ich faz folikularnej i lutealnej wynosiły odpowiednio 15,4 i 12,6 dni, do tej pory uważano, że długość fazy lutealnej jest stała i niezależnie od długości cyklu wynosi 14 dni.

Badanie wykazało również, że w cyklach bardzo krótkich (15–20 dni) średnia długość fazy folikularnej wynosiła 10,4 dnia, a w cyklach bardzo długich (36–50 dni) 26,8 dnia.

Faza I – faza miesiączkowa 1-5 dni

Może być krótsza (3 dni) lub dłuższa (8 dni) wpływa na długość cyklu. Okres złuszczania endometrium, w pierwszych 3 dniach należy wykonać pierwsze badania hormonalne.

Faza II – faza proliferacyjna (wzrostowa) zwykle 6-13 dnia cyklu.

Ta faza jest różnej długości u różnych kobiet, tzn ze może trwać 3 dni a może trwać 10 dni. Jest to okres, w którym następuje wzrost pęcherzyków w jajniku, jej przebieg uzależniony jest od stężenia estrogenów. W macicy zaczyna się odbudowa endometrium. Po złuszczeniu elementów gruczołów następuje odbudowa, czyli proliferacja nabłonka ranie.  Zwiększa się objętość i liczba gruczołów, polepsza unaczynienie endometrium.

Faza III – faza owulacyjna zwykle 14 dzień cyklu

U kobiet, u których cykle są krótsze może zachodzić około 10 d.c. najpóźniej może wystąpić owulacja w 26 d.c. Owulacja jak długo trwa? – Krótko to tylko jeden dzień, jednak o dniach płodnych mówi się już 5 dni przed owulkacją, a tylko jeden po.

Błona śluzowa macicy dalej się pogrubia, dochodzi do owulacji, czyli uwolnienia dojrzałej komórki jajowej. Powstaje ciałko żółte.

Faza IV – faza sekrencyjna (wydzielnicza) (15-28 dzień cyklu)

Od tej pory cyklem steruje progesteron wydzielany przez ciałko żółte w jajniku. Następuje zwiększanie grubości endometrium. Pogrubienia nabłonka gruczołowego, gruczoły poszerzają się i przyjmują falisty kształt. To przygotowanie endometrium na przyjęcie zapłodnionej komórki jajowej.

Brak implantacji zarodka powoduje zmiany degradacyjne śluzówki już ok 2 dni przed krwawieniem. Pojawiają się nacieki leukocytów, krwawe wylewy, obniża się ukrwienie endometrium, gruczoły się zapadają.

Zmiany endometrium mają kolosalne znaczenie dla rozrodczości. Zależność pomiędzy funkcja jajnika, poziomem estradiolu, a następnie progesteronu modulowanie przez czynniki wydzielane miejscowo przez endometrium takie jak lipidy, cytokiny, czy peptydy mają całościowy wpływ na płodność kobiety.

Zachwianie jednego czynnika może wpływać na problemy z zajściem w ciążę. Jeśli hormony w cyklu są prawidłowe, nasienie jest prawidłowe, ale macica nie współpracuje poprzez zaburzenia swojego wydzielania i kobieta nie może zajść w ciążę możemy podejrzewać tzw. Niepłodność idiopatyczną, ponieważ wydaje się, że wszystko jest w porządku, a jednak ciąży nie ma.

Bibliografia:

Bull, J.R., Rowland, S.P., Scherwitzl, E.B. et al. Real-world menstrual cycle characteristics of more than 600,000 menstrual cycles. npj Digit. Med. 2, 83 (2019). https://doi.org/10.1038/s41746-019-0152-7

Pawelczyk L., Banaszewska B. Cykl miesiączkowy w Położnictwo i ginekologia TOM II Ginekologia red. Bręborowicz G.H., PZWL Warszawa 2006

Szmatowicz M. Niepłodność w Położnictwo i ginekologia TOM II Ginekologia red. Bręborowicz G.H., PZWL Warszawa 2006

 

nagłówek: AdobeStock